O PENSAMENTO ECONôMICO EM SAúDE DE PAUL SINGER E A ANáLISE CRíTICA DE LUIZ FERNANDO DA SILVA

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Resumo

Este artigo visa compreender os desdobramentos do pensamento econômico aplicado a saúde de Paul Singer sob a análise crítica de Luiz Fernando da Silva. Para isto, realizou-se um ensaio crítico a partir de uma leitura sistemática da seção “Economia da Saúde” do livro “Prevenir e Curar” de Singer e colaboradores e, ainda, usou-se a categoria deslocamento temático –fenômeno descrito por Luiz Fernando da Silva –para compreender as formas de distanciamento-ressignificação do marxismo que Singer e outros autores realizaram. O artigo está dividido em duas partes. Uma primeira que trata da biografia intelectual e político-institucional de Singer e Silva e uma segunda que trata do pensamento econômico de Singer e o deslocamento temático e teórico apontado por Silva. Por fim, entende-se que a forma como Singer vê os serviços de saúde (SS) pode ser atribuída, em parte, ao deslocamento teórico que vivenciou, contudo, este serviu para desmistificar aspectos ‘puramente positivos’ dos SS.

Descritores: Pensamento econômico em saúde; Economia política; Marxismo.

EL PENSAMIENTO ECONóMICO EN SALUD DE PAUL SINGER Y EL ANáLISIS CRíTICO DE LUIZ FERNANDO DA SILVA

Resumen: Se buscó comprender las consecuencias del pensamiento económico de Paul Singer aplicado a la salud bajo el análisis de Luiz Fernando da Silva. Se realizó un ensayo crítico a partir de una lectura sistemática de la sección “Economia da Saúde” del libro “Prevenir e Curar” de Singer y colaboradores, y también se utilizó la categoría “desplazamiento temático”, fenómeno descrito por Luiz Fernando da Silva – para comprender las formas de distanciamiento-resignificación del marxismo que realizaron Singer y otros autores. El artículo se divide en dos partes. El primero trata de la biografía intelectual y político-institucional de Singer e Silva y el segunda trata del pensamiento económico de Singer y el desplazamiento temático señalado. Finalmente, se entiende que la forma en que Singer ve los servicios de salud (SS) puede atribuirse, en parte, al cambio teórico que experimentó, sin embargo, esto sirvió para desmitificar los aspectos 'puramente positivos' de los SS.

Descriptores: Pensamiento económico en salud; Economía política; Marxismo.

PAUL SINGER'S ECONOMIC THOUGHT IN HEALTH AND LUIZ FERNANDO DA SILVA'S CRITICAL ANALYSIS

Abstract: This article aims to understand the consequences of Paul Singer's economic thinking applied to health under the critical analysis of Luiz Fernando da Silva. For this, a critical essay was carried out based on a systematic reading of the “Economia da Saúde” section of the book “Prevenir e Curar” by Singer et al. Luiz Fernando da Silva – to understand the forms of distancing-re-signification of Marxism that Singer and other authors carried out. The article is divided into two parts. The first one deals with the intellectual and political-institutional biography of Singer e Silva and the second one deals with Singer's economic thought and the thematic and theoretical displacement pointed out by Silva. Finally, it is understood that the way Singer sees health services (SS) can be attributed, in part, to the theoretical shift he experienced, however, this served to demystify the 'purely positive' aspects of SS.

Descriptors: Economic thought in health; Political economy; Marxism.

INTRODUção

Odireito à saúde universal no Brasil foi uma conquista do movimento da Reforma Sanitária e refletido na criação do Sistema Único de Saúde – SUS, via garantia de políticas sociais e econômicas, expressando uma conquista não apenas dos sanitaristas, mas dos movimentos populares envolvidos neste processo de luta.

Em que pese a relevância dos impactos positivos que o Sistema Único de Saúde apresenta na saúde da população, é urgente que a discussão sobre o pensamento que guia suas ações se desenvolva não apenas em águas superficiais; faz-se necessário aprofundar a análise para a compreensão fidedigna da realidade da saúde pública brasileira.

Considerando a conjuntura econômica, política e social que se vivia às décadas de 1970 e 1980, sabe-se que a Constituição de 1988 nasceu em meio a uma crise acentuada do capitalismo e em um forte salto neoliberal na tentativa de manter determinados privilégios da classe dominante.¹

Tal conjuntura fez parte dos estudos e análises de importantes intelectuais brasileiros, anteriores à criação do SUS, e, estas análises tiveram profundo impacto no direcionamento do pensamento econômico em saúde no Brasil, não obstante suas vertentes são consideradas até os dias de hoje.

É importante lembrar que o entendimento da crise capitalista e suas formas de enfrentamento são difundidas de forma elementar no pensamento de Karl Marx² e muitos foram os pensadores brasileiros que se dedicaram a sua compreensão e incorporação na saúde.³ Por isto, a incursão proposta pelo presente artigo é compreender os desdobramentos do pensamento econômico brasileiro à luz da contraposta dos autores Paul Singer e Luiz Fernando da Silva.

Assim, esse artigo é dividido em duas partes, baseando-se na utilização do ensaio crítico em forma de narrativa. A primeira parte descreve de forma breve a biografia intelectual e político-institucional de Paul Singer e Luiz Fernando da Silva. A segunda parte explora o encontro de ambos os autores no pensamento econômico em saúde e no campo das ciências sociais e suas contradições. Por fim, considera-se os impactos para a saúde pública brasileira o afastamento do pensamento econômico da metodologia marxista.

BIOGRAFIA INTELECTUAL E POLíTICO-INSTITUCIONAL DE SINGER E SILVA

BIOGRAFIA DE SINGER

Paul Israel Singer nasceu em 1932, na Áustria, e veio para o Brasil em 1940, devido às perseguições aos judeus após a Áustria ser vinculada à Alemanha. Teve o seu primeiro contato com a política durante o terceiro ginásio, em uma escola pública. Juntamente com seus professores, participou das primeiras reflexões sobre temas relacionados à Democracia, Constituição e Direitos Humanos. Em 1948, juntou-se ao grupo Dror (Organização Sionista Socialista de Jovens, em tradução livre), permanecendo nele até 1952, quando acabou por se distanciar do movimento sionista.⁴

Em 1949, iniciou seus estudos na Escola Técnica e dividia seu tempo com atividades do Partido Socialista. Foi uma fase importante para a sua formação ideológica. Iniciou suas atividades laborais na indústria e, já com bagagem ideológica e política, filiou-se ao Sindicato dos Metalúrgicos de São Paulo.⁴

Com a experiência no Sindicato e militância política, foi um dos líderes do movimento grevista denominada “greve dos 300 mil”, em 1953, levando-o ao interesse pela economia, que inicialmente ocorreu de forma autodidata, por meio da leitura e estudos de Engels, Marx e Rosa Luxemburgo. Para aprofundar seus estudos econômicos, graduou-se em Ciências Econômicas e Administrativas pela Universidade de São Paulo – USP em 1959.⁴

Entre os anos 1958–1964 fez parte do pioneiro grupo de estudos “Grupo do Capital” ou “Seminário Marx”, formado por docentes e discentes da USP. Segundo Marcelino,⁵ o grupo tinha como objetivo:

realizar uma leitura rigorosa e científica da obra máxima de Marx, O Capital, extraindo desta, lições para pensar a realidade brasileira e encontrar uma solução para a modernidade capitalista no país, tendo em vista o ambiente social e político em que se dava tal empreitada [...].⁵⁽¹²⁴⁾

Em 1963, iniciou pesquisa para sua tese de doutorado sobre a evolução econômica de cinco cidades brasileiras: São Paulo, Blumenau, Porto Alegre, Belo Horizonte e Recife, em que iria analisar os fatores sociais do crescimento econômico. E a partir dela, concluiu que as atividades econômicas não podem ser conduzidas unicamente pelos mecanismos do mercado, pois as desigualdades regionais seriam potencializadas. Defendendo que apenas a intervenção do Estado seria capaz de conter esta situação e, possivelmente, reverter a tendência de desigualdade. Doutorou-se em Sociologia em 1964, tornando-se livre-docente em Demografia e professor titular em Economia pela mesma universidade.

Desta experiência, Singer escreveu seu primeiro ensaio acadêmico intitulado: “Conjuntura e Desenvolvimento”, publicado posteriormente, em seu primeiro livro: “Desenvolvimento e Crise”,⁶ em 1968 com várias edições posteriores. Mais adiante, a partir de outras experiências e análises da crise econômica pelo qual o Brasil passava, escreveu “Ciclos da Conjuntura em Economias Subdesenvolvidas”, dando início para a criação de uma teoria geral do ciclo de conjuntura clássica.

Em Princeton, EUA, realizou estudos analisando o papel do crescimento populacional ao longo do processo de desenvolvimento, elaborando uma teoria de mútuo inter-relacionamento. Posteriormente, publicou um livro sobre este tema intitulado “Dinâmica Populacional e Desenvolvimento”.⁶ (1970)

Coordenou o primeiro programa econômico do Partido dos Trabalhadores – PT em 1982, para compor o Plano de Governo do então candidato Luiz Inácio Lula da Silva, e participou dos governos de Luiza Erundina (1989–1992), assumindo a Secretaria Municipal de Planejamento.

Dedicou-se, também, ao estudo do desemprego e no desenvolvimento de planos e programas que pudessem reduzir o número de desempregados, e, ainda, durante o segundo governo de Luiza Erundina, em São Paulo, criou um plano que organizasse os desempregados em cooperativas que produzissem bens e serviços a serem consumidos e trocados pelos trabalhadores e com adoção de uma moeda própria que facilitasse a proposta de troca, sendo batizado posteriormente de Economia Solidária e aderido em outros locais do país e por outras instituições.

Singer faleceu no dia 16 de abril de 2018, toda a sua produção acadêmica foi orientada pelo compromisso fundamental assumido quando decidiu permanecer no Brasil: buscar os caminhos para que o socialismo democrático se tornasse uma opção para a sociedade brasileira.⁴

BIOGRAFIA DE SILVA

Luiz Fernando da Silva graduou-se em História na Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Moema, São Paulo/SP. Cursou jornalismo na Faculdade Cásper Líbero (SP). Doutor (2000) e Mestre (1995) em Sociologia pela Universidade Estadual Paulista – UNESP. Destacou-se pela análise dos principais debates que atravessaram a intelectualidade brasileira. Atualmente, é professor aposentado da UNESP. Silva é autor de diversos livros, são eles: “Teoria da Dependência e América Latina”, “Análise crítica na perspectiva da Revolução Permanente”, “Intelectuales, Militantes Políticos y Democracia en Brasil” e “Pensamento Social Brasileiro: Marxismo Acadêmico entre 1960 e 1980”.⁷

O livro “Pensamento Social Brasileiro: Marxismo Acadêmico entre 1960 e 1980”, analisou profundamente o pensamento social e seus deslocamentos à luz dos questionamentos acerca do não desenvolvimento brasileiro a partir da análise dos principais debates realizados pela intelectualidade da época.⁸

Silva preocupou-se em analisar os pensamentos sociais do Brasil considerando a sua conjuntura política e contexto histórico. Com o AI-5, por exemplo, em 1969, vários intelectuais marxistas acabaram se exilando em outros países; os acadêmicos aposentados que permaneceram no Brasil, na tentativa de uma articulação com a sociedade, assim como os integrantes do grupo “O Capital”, criaram o Centro Brasileiro de Análises e Planejamento – CEBRAP.

Parte importante da análise de Silva demonstra que alguns membros do grupo “O Capital”, como Ianni, Weffort e Cardoso, estudaram a industrialização brasileira tendo como perspectiva diferentes interesses de classe, através de uma metodologia marxista.

Silva aponta que, a partir da década de 1970, houve um rompimento teórico-ideológico por parte dos intelectuais com a base do pensamento de Karl Marx. Ou seja, para esses acadêmicos, as transformações necessárias na sociedade aconteceriam dentro da lógica do Estado. Daí a importância da pesquisa e do trabalho de Silva, a vertente reformista por ele anunciada perdura até os dias atuais e pode ser observada nos partidos políticos, nos movimentos populares, nos sindicatos e também em nossa formação educacional.⁹

Atualmente, Silva se dedica integralmente a pesquisar o contexto da crise capitalista internacional e regional latino-americana, considerando em sua abordagem o método de análise dialético e a lei do valor em Marx e Engels e a teoria do desenvolvimento desigual e combinado.

O PENSAMENTO ECONôMICO DE PAUL SINGER E O DESLOCAMENTO TEMáTICO E TEóRICO APONTADO POR LUIZ FERNANDO DA SILVA

Paul Singer foi um teórico brilhante do campo da economia, filiado à economia política crítica e teve sua trajetória acadêmica marcada pela militância socialista e seu vínculo às discussões pautadas pelo Marxismo Acadêmico a partir do grupo de ”O Capital” da USP. Tal grupo tinha suas discussões atravessadas pelos aspectos da economia política, entrelaçados com leituras sobre o desenvolvimento do Brasil, partindo de análises sobre o processo de industrialização e deslocando-se da visão nacional-desenvolvimentista.¹⁰

Além de Singer, o grupo contava com intelectuais como Fernando Henrique Cardoso, Octávio Ianni, Francisco C. Weffort e José Arthur Giannotti,¹¹ como estudiosos que contribuíram para o debate teórico nas décadas de 1960 a 1980. Em 1960 ocorreu a primeira publicação d’O Capital na revista Brasiliense, assinada pelo filósofo Giannotti. A publicação tratava de expor o debate coletivo sobre o estudo da principal obra de Marx.¹⁰

Tendo isso em vista é que nos reunimos num grupo heterogêneo, que nos permitisse caminhar com certa segurança no interior dessas ciências, mas que nos custou horas a fio de irritantes discussões a fim de chegarmos a um vocabulário comum. Entretanto, agora, depois de mais de um ano de seminários quinzenais, todos sentimos que estamos adotando uma nova maneira de compreender Marx e os problemas de nossa sociedade estudados por esse autor, o que sem dúvida deverá produzir seus frutos.¹²⁽⁶⁰⁾

Nota-se que o objetivo do grupo “O Capital” era o de aprofundar a compreensão do pensamento de Karl Marx, vislumbrando sob um novo olhar do livro “O Capital”. Era uma nova forma de compreender Marx por meio de quatro ópticas: 1) Em comparação à “velha” maneira; 2) Em relação ao marxismo oficial adotado pela maioria dos partidos comunistas; 3) Por estar distante da relação teoria/prática; e, 4) Pela inserção no meio acadêmico.¹⁰

Entre estas variáveis de entendimento do grupo “O Capital”, fica clara a produção e tradição acadêmica marcante nas Ciências Sociais no Brasil, frente à necessidade de desenvolver um arcabouço que compreendesse a industrialização e as mudanças coletivas em curso, sobretudo, em São Paulo.¹⁰

Vale observar que havia diversas vertentes entre os marxistas comunistas e os acadêmicos da USP. O primeiro preocupava-se com o enfoque teórico-prático e o segundo, o grupo “O Capital”, debruçava-se sobre os escritos de Karl Marx no contexto científico, essencialmente, nas ciências sociais.¹⁰

O grupo “O Capital” preocupou-se, inicialmente, com a metodologia utilizada por Marx, sobretudo, na sua principal obra, sob a lógica do filósofo alemão Georg Friedrich Hegel, considerando o Modo de Produção Capitalista, a Mercadoria, o Valor de Uso e Troca, o Trabalho Concreto e Abstrato.

Devido à notória exposição do grupo “O Capital”, alguns grupos de intelectuais, como os mineiros, teciam críticas às análises do coletivo paulista. A crítica central compreendia uma abordagem política e econômica que tentava explicar as peculiaridades de um país em subdesenvolvimento:

Assimilou-se, portanto, o processo de desenvolvimento ao da revolução industrial sofrido pelos países da Europa central e ocidental, da América do Norte, etc. A teoria do desenvolvimento, assim construída, acabou identificando a relativa escassez de capital como a causa principal do subdesenvolvimento, concentrando seus esforços na procura de meios para incrementar a taxa de poupança dos países “pobres”, para ampliar os canais do comércio de artigos coloniais e para intensificar o movimento de capitais do centro para a periferia do mundo capitalista.⁶⁽⁷⁾

Mesmo abrindo espaço para abordagens acerca das classes sociais e suas implicações, não existia de fato uma articulação para transformações revolucionárias na sociedade.¹⁰

Cabe, nesse ponto, dissertar sobre o período histórico e político que fazia parte do pano de fundo do desenvolvimento dos estudos de “O Capital”. À medida que o Golpe Militar de 1964 se tornava iminente e o enfraquecimento da esquerda brasileira se descortinava, as análises também passaram por implicações.

Ao longo dos anos, após o Golpe, muitos intelectuais se exilaram em outros países e, os que permaneceram, trataram de traçar novos caminhos em sua prática intelectual dentro das ciências sociais.¹⁰

Expressa-se a importância, no determinado momento, de compreender as análises de Singer durante os anos em que fez parte do grupo “O Capital”. Em suas análises sobre o desenvolvimento econômico da realidade brasileira, em especial sobre o milagre econômico ocorrido no governo militar, Paul Singer afirmava como estreita a relação entre a concentração de renda, taxa de exploração e acumulação do capital.⁸

Para ele, o milagre econômico produzia dentre seus efeitos a concentração da renda e o aprofundamento das desigualdades, criticando o autoritarismo político e a ideia da priorização do crescimento ante a distribuição da renda.¹⁰

Nessa direção, a partir de Silva,¹⁰ é possível concluir que Singer tinha na distribuição da renda um de seus códons de análise. Tal marca é percebida nas análises que realizou sobre a relação entre economia e saúde em “Prevenir e Curar: o controle social através dos serviços de saúde”,¹³ na medida em que problematizam a centralidade das desigualdades sociais e econômicas para analisar o estado de saúde de uma população.

Na década de 1970, o deslocamento da temática marxista já havia se iniciado. Cardoso, por exemplo, limitou-se à social-democracia, partindo da ideia de que o Estado capitalista teria condições de minimizar as desigualdades sociais e as crises do sistema. Em um momento específico da ditadura militar, com o AI-5, os movimentos sociais e grupos que propunham a luta de classes e a revolução brasileira, foram postos à margem por esses intelectuais, de modo que se perdeu a fundamentação da metodologia marxista em suas análises.¹⁰

Weffort também apresentou esse deslocamento temático. Propunha que houvesse certa conciliação entre as classes, com maior participação das camadas populares. Por fim, Octávio Ianni, ainda produzia em suas análises, determinada consciência de classe e entendimento de que as classes são heterogêneas entre si.¹⁰ Observa-se, a seguir, que Ianni manteve em suas análises a ideia de luta de classes e articulação coletiva e popular.

Para que possa pôr em prática a sua condição revolucionária, no entanto, a classe operária precisa apropriar-se da teoria da revolução socialista e organizar-se num partido político operário, independente dos partidos das outras classes sociais. O partido não é apenas o instrumento de luta, mas também o ambiente no qual eles podem elaborar e reelaborar as suas experiências reais de vida. E no partido que se socializa a experiência dos operários, enquanto classe social.^14(81-82)

O grupo traçou sua trajetória de forma distinta. Fernando Henrique Cardoso foi eleito senador pelo PMDB; Weffort foi secretário-geral do PT e Singer, em 1989, foi secretário do Planejamento da prefeitura petista de Luiza Erundina, em São Paulo. Octávio Ianni foi o único que se manteve na Universidade, mantendo o tom das obras de Marx, mesmo que de forma sutil.

Silva aponta que esse deslocamento temático e teórico dos marxistas em relação às disputas políticas no Estado e na sociedade civil, priorizando a luta de classes, toma então consciência. Nesse período, final da década de 1960 e início dos anos 1970, há uma classe proprietária comercial que ainda antagoniza a necessidade de industrialização no Brasil. Entretanto, com o agravamento das restrições políticas na população pelos militares, essa intelectualidade teve que se transferir para o CEBRAP. Alguns deles se mantiveram no conceito marxista acadêmico, como Giannotti e foram criticados por essa alienação na conjuntura brasileira.

Para o grupo do CEBRAP, o capitalismo no Brasil não derivaria do modelo feudal europeu, mas do escravismo moderno que aprisiona as classes trabalhadoras em castas. Por isso, Silva ressalta que esse grupo desenvolve a importância da consciência de classe na sociedade brasileira, dominada até então por uma burguesia marcada historicamente por uma associação com os interesses do capital internacional que mantinha a acumulação de renda em setores.

O CEBRAP está ativo há 50 anos e destaca-se no cenário nacional por realizar pesquisas, publicações e seminários, com rigor e importância para o debate público. Com o foco na realidade brasileira, o CEBRAP, realiza pesquisa de diversas áreas e temas, como desenvolvimento, inovação, sustentabilidade, cidades, mobilidade urbana, desigualdade, população, saúde, educação, movimentos sociais, democracia, violência, direitos humanos, raça, gênero, religião e política de drogas. Muitas de suas pesquisas subsidiam estratégias para tomada de decisão de instituições públicas, associações da sociedade civil e empresas.

Paul Singer acreditava, entretanto, que a crise brasileira é mais conjuntural que estrutural e sugeriu que a retomada do crescimento econômico poderia ser feita a partir de novas políticas. Começou então a desenvolver a sua ideia de economia solidária.¹⁵

Singer dialogou com o ainda incipiente campo da Economia da Saúde, aspecto pouco comentado no texto de Silva. Discute como o estado de saúde e doença pode ser modificado por normas sociais e que a manifestação e o reconhecimento deste estado estão fortemente relacionados à classe social.

Portanto, a saúde e a doença da classe trabalhadora somente têm valor quando refletem na ausência ao trabalho e em incapacitações temporárias. Nem a invalidez permanente preocupa a opinião pública e o Estado. Qual seria, então, o papel dos Serviços de Saúde (SS) para essas pactuações?

CONCEITUAçãO DO ESTADO DE SAúDE DE UMA POPULAçãO

Na obra “Prevenir e curar [...]”¹³ de 1981, Singer, Campos e Oliveira criticam a compreensão sobre o estado de saúde de uma população como resultado da soma de um conjunto de ações, programas e serviços disponíveis para utilização. Pontuando, que há possibilidade de efeitos negativos na saúde das populações como resultado ou, nas palavras dos autores, efeitos colaterais, decorrentes das ações dos SS. Na verdade, os SS contribuem tanto para aumentar, quanto para reduzir a morbidade pois determinam o estado de saúde da população como participante do processo social que, de certa forma, produz o estado de saúde-doença.

A contribuição dos SS para aumentar a morbidade se dá de duas maneiras: efetivamente causando enfermidades pelo modo como diagnosticam os problemas de saúde – a chamada iatrogênese – e criando categorias de morbidade, como as doenças comportamentais. A sua contribuição para diminuir a morbidade se dá obviamente mediante suas atividades preventivas e curativas.¹³

Nessa perspectiva, para realizar análises e avaliações globais sobre os efeitos dos Serviços de Saúde nas populações, Singer, Campos e Oliveira¹³ propõem dois procedimentos metodológicos básicos:

1. A definição do que se entende por estado de saúde da população e, 2. A determinação dos fatores que influenciam na saúde da população e a medição do grau de influência de cada um deles.¹³⁽⁶⁸⁾

A partir da proposição metodológica, os autores discorrem sobre duas formas diferentes para abordar o estado de saúde de uma população, “um mediante conceito ideal e outro pelo conceito sociológico descritivo, sobre os processos pelo qual uma sociedade reconhece ou determina o estado de saúde de seus integrantes”.¹³⁽⁷¹⁾ Aqui, começamos a encontrar o eixo distributivo que parte de mediações que encontram nas desigualdades sociais e na concentração de renda as análises de Paul Singer, do qual falou Silva.¹⁰

Apresentando um conjunto de problematizações ao paradigma normalizador sobre o conceito de saúde que emerge do conceito ideal, os autores analisam como a saúde das populações passa a ser pensada a partir de normas biológicas e psicológicas para definição de um estado de saúde. Nessa direção, o processo de adoecimento passa a ser interpretado como resultado de um desvio das normas. Há ainda, como pontuado pelos autores, foco na morbidade como indicador, de modo que a avaliação do estado de saúde de uma população como ótima ou não estará relacionado diretamente com a taxa de morbidade, o número de doentes, ou seja, da incapacidade ao trabalho.

Os autores apontam como resultado positivo do conceito ideal, a criação do conceito de completo bem-estar físico, mental e social formulado pela Organização Mundial de Saúde – OMS, que, como pontuam “tem pelo menos o mérito de reconhecer que é paradoxal alguém ser considerado portador de boa saúde quando é afetado pela pobreza”.¹³⁽⁷¹⁾ Todavia, apesar do mérito, o conceito apresenta-se sem funcionalidade na medida em que não apresenta qualquer crítica aos efeitos do sistema econômico, social e político sobre a saúde dos indivíduos e coletividade, “implicando numa avaliação dos sistemas (inclusive dos SS) em função das necessidades e possibilidades dos indivíduos”.¹³⁽⁷¹⁾

Nessas problematizações, o vínculo analítico de Paul Singer com a economia política apontado por Silva¹⁰ emerge ao trazer para a discussão sobre estados de saúde das populações a centralidade do trabalho em uma sociedade de classes, na medida em que pontua que “as atitudes face à doença parecem ter forte caráter de classe nas sociedades capitalistas atuais”.¹³⁽⁷¹⁾

A relação entre reconhecimento e determinação da doença entre as diferentes populações, discorrem para classes cuja imposição econômica tornam difícil o abandono do trabalho, inibem a postura e a apresentação destes, no conjunto da coletividade como adoecidos, impedindo o aparecimento público de sintomatologias que produziram um reconhecimento coletivo do adoecimento instalado. Para os autores, são “as relações do homem como o meio social, que moldam a atitude do indivíduo face aos sinais de alteração orgânica que lhe são dados perceber”.¹³⁽⁷¹⁾

Assim, na perspectiva dos autores, é ilusório separar a percepção do indivíduo sobre suas funções e irrupções orgânicas, seu estado de saúde, do conjunto das relações sociais nos quais ele está imerso. Bem como, as últimas determinam a percepção do primeiro. Segundo Singer, Campos e Oliveira:¹³

Podemos concluir, pois, que o estado de saúde de uma população, tal qual ele efetivamente se manifesta no comportamento de indivíduos e grupos sociais, não é constituído pelo maior ou menor afastamento de uma norma ideal, mas pela maior ou menor presença de estados mórbidos socialmente reconhecidos [...]. O que reduz a saúde são determinadas contradições, que assumem a forma de morbidade ou, em outras palavras, uma população goza do máximo de saúde quando ela não é afetada por contradições que assumem aquela forma.¹³⁽⁷¹⁾

Nessa perspectiva, a partir das pontuações apresentadas por Silva (2003) sobre a trajetória de Paul Singer, pode-se inferir em suas análises que, a forma como o estado de saúde de uma população é determinada e reconhecida não deve ser vista em relação a uma norma ideal ou, sob a conceituação da OMS, mas sim, pelas possibilidades de adoecer ou não, bem como do reconhecimento deste adoecimento, em meio às contradições do sistema capitalista. Assim, o estado de saúde de uma população estará intrinsecamente ligado à classe social a qual pertence.

Além das possibilidades de apresentar publicamente o processo de adoecimento e, assim, tê-lo reconhecido no meio social, Singer, Campos e Oliveira¹³ analisam também as doenças como efeitos produzidos pela própria sociabilidade capitalista, na medida em que determinadas morbidades se relacionam com a impossibilidade de produção e trabalho, citando a loucura e as doenças comportamentais como exemplo. Doenças produzidas pelos serviços de controle dos Sistemas de Saúde a partir da medicalização das condutas consideradas socialmente como desviantes.

Nessa perspectiva, o estado de saúde de uma população está relacionado ao desenvolvimento das forças produtivas e da organização das relações de produção, dos quais emergem determinações sobre os processos de saúde e doença das populações.¹³ Nessa direção, vinculada às análises que emergem do marxismo uspiano do qual Paul Singer fez parte,⁸ o estado de saúde é analisado à luz da perspectiva da economia política crítica, compreendido como determinado historicamente e pelas contradições que emergem do sistema capitalista.¹³

DESLOCAMENTO TEMáTICO MARXISTA NA SAúDE

a) a evolução do próprio campo da saúde e os limites do que se considera morbidade; b) os fatores responsáveis pelas contradições que compõem o referido campo; c) a evolução dos SS em suas diversas funções de identificar, prevenir, curar e manipular estados mórbidos.¹³⁽⁷¹⁾

Nesta abordagem, os autores abordam a relação entre morbidade, fatores ambientais e os serviços de saúde, avançando frente às análises que compreendem como única função dos SS a de reduzir as morbidades mediante suas ações de prevenção e cura, pontuando que eles contribuem tanto para o aumento quanto para a redução das morbidades.¹³

Em suma, percebemos que as análises de Paul Singer sobre o estado de saúde das populações e a função dos SS é atravessada por seu percurso acadêmico, centrado na crítica proporcionada pela economia política marxista. Tal consideração foi realizada tendo em vista que a discussão apresenta como fundo a centralidade do trabalho, as desigualdades de classe e as contradições que emergem do sistema capitalista produzindo efeitos no aumento ou redução das morbidades reconhecidas do ponto de vista histórico em um meio social.

Luiz Fernando da Silva desenvolve no início do século XXI⁸ uma análise dos principais debates que se manifestaram na intelectualidade brasileira, do Rio de Janeiro, passando por São Paulo até Minas Gerais. Mas é no grupo de São Paulo, inicialmente na USP e, depois do endurecimento da ditadura militar, em instituições muitas vezes financiadas por capital privado, que ele foca na evolução de uma metodologia marxista pura para explicar o motivo do subdesenvolvimento brasileiro para uma contextualização de dependência estrutural, historicidade e abertura política.

Inicialmente, apresenta o Instituto Superior de Estudos Brasileiros – ISEB no Rio de Janeiro, em que se propunha a resolução do não-desenvolvimentismo pela industrialização e planificação estatal. A partir de “O Capital”, na USP, mostra como os acadêmicos paulistas propuseram uma alternativa à industrialização pura com a diminuição da dependência, desigualdade social e o fortalecimento da democracia. Entendemos que as preocupações teóricas sobre os SS pensadas por Singer e colaboradores também são fruto de deste tipo de deslocamento teórico por pensar a saúde para além do processo de organização de serviços como detentores do prevenir e curar.

CONSIDERAçõES FINAIS

Promulgar em via constitucional um sistema universal de saúde foi um ato de coragem e de conquista popular. O SUS revolucionou o acesso à saúde dos cidadãos, tirando uma boa parcela da população das margens da sociedade. Esse feito, de forma alguma pode se tornar algo irrisório, porém, faz-se necessário, principalmente nos tempos atuais, que a análise acerca da sua elaboração e criação seja feita de forma crítica.

No Brasil, a conformação do sistema de saúde está caracterizada pela sobreposição de vínculos dos prestadores de serviços a financiamento público e privado, e pela forte presença de um segmento privado de asseguramento. Associam-se a essa dicotomia a extensão e desigualdades sociais e econômicas das regiões. A pandemia da COVID-19 expôs a importância do SUS para todos os brasileiros, mesmo aqueles associados a planos privados. Mais uma vez, como apontado por Singer, os Serviços de Saúde determinaram como a população teve acesso à assistência à saúde.

Os marxistas brasileiros que tiveram certa notoriedade no país, afastaram-se da concepção central da metodologia de Karl Marx e de sua forma de pensar e transformar as relações distintas entre as classes sociais. Esse deslocamento temático foi impecavelmente apontado por Luiz Fernando da Silva e que este deslocamento explica muitos dos impasses na saúde brasileira.

O Sistema Único de Saúde nasceu durante forte investida neoliberal brasileira, influenciada por nova queda das taxas de lucro do capital mundial. Embora o texto “Prevenir e curar: o controle social através dos serviços de saúde”¹³ de Paul Singer tenha mais de 40 anos, seus apontamentos são relevantes até os dias atuais. As reviravoltas das políticas econômicas e de saúde foram e são tão significantes que cada vez mais nos afastamos dos princípios doutrinários do SUS: universalidade, integralidade e equidade.

Como pode ser possível a coexistência de um sistema universal de saúde dentro de uma estrutura capitalista, em que a lógica responde a um determinado modo de produção? É contraditório ou otimista pensar na saúde propriamente dita dentro de um sistema que adoece o meio ambiente e explora os trabalhadores?

As contradições apontadas por Silva tangenciam justamente essa análise que há muito tempo foi abandonada e expõe de forma muito concreta e prática onde foi que nos perdemos. E o porquê nos perdemos. Prova disso são os profundos golpes que a saúde pública brasileira vem sofrendo ao longo das décadas. Não bastasse o desfinanciamento, com investimentos irrisórios na saúde, a precarização dos serviços e a desvalorização profissional, o Brasil ainda padece por meio das práticas criminosas do governo federal, alinhado às classes dominantes que impossibilitou qualquer articulação efetiva dos movimentos populares para a proteção dos brasileiros.¹⁶

Os SS e, consequentemente a medicina, no contexto de uma sociedade capitalista periférica como a brasileira, agem como instrumentos de controle social. Este controle perpetua a estrutura social e as condições de vida desfavoráveis nas classes trabalhadoras, as formas de exploração e dominação das classes proprietárias e das mais especializadas tecnicamente.

Estes problemas se traduzem em diferentes estados de doença e saúde conforme a classe social, daí o importante papel dos SS, que devem ser constantemente avaliados se induzem ou não “desvios” de uma suposta “normatividade social” e como podem (e devem) desenvolver estratégias de transformações de uma conjuntura em crise, balizando a igualdade de acesso.

CONTRIBUIçãO AUTORAL

APAP contribuiu com a introdução, a biografia, a discussão, as considerações finais e a revisão final do texto. BMJ contribuiu com a discussão, assim como a revisão final do texto. DGF contribuiu com a introdução e biografia. JMD contribuiu com a introdução, a biografia e as considerações finais, assim como a revisão final do texto. LIM contribuiu com a introdução e a biografia. MFRS contribuiu com a discussão, as considerações finais, assim como a revisão final de texto.

REFERêNCIAS

1. Roberts M. The long depression: Marxism and the global crisis of capitalism. Chicago: Haymarket Books; 2016.

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